Sayın Editör,
Çıldırıyla (psikoz) giden ruhsal bozuklukların tedavisinde kullanılan
çıldırıgideren (antipsikotik) ilaçların (ÇGİ/APİ) maliyetlerine
tedavi kılavuzlarında değinilmektedir (APA 2021,
NICE 2014). Amerikan Psikiyatri Birliği her uzmanın ülkesinin
ve yaşadığı bölgenin kural ve koşullarına göre karar vermesi
gerektiğini belirtirken Ulusal Sağlık ve Klinik Mükemmellik
Enstitüsü ilaç maliyetlerinin tedavi sürecinde mutlaka dikkate
alınması gerektiğini vurgulamaktadır. Klasik ya da birinci
kuşak olarak bilinen çıldırıgideren ilaçlar (BÇGİ/BAPİ) etki
düzeneği biraz farklı olan ve sonradan ilaç pazarına giren atipik
ya da ikinci kuşak olarak bilinen çıldırıgideren ilaçlara (İÇGİ/
İAPİ) göre satış fiyatları açısından görece daha ucuzdur. İki
ilaç grubu arasındaki fiyat farkı kimileyin o kadar büyük olabilmektedir
ki ikinci kuşak bir ilacın kullanımında bazen maliyetinin
yararına değip değmediğini düşünmek gerekebilmektedir.
Birinci kuşak ya da ikinci kuşak ÇGİ kullanımına karar
verirken hastanın tedaviye uyum düzeyi, yan etkilerin ortaya
çıkma olasılığı, yan etkilerin beden sağlığı ve tedaviye uyum
üzerine olası etkileri, maliyetin karşılanıp karşılanmaması gibi
çok yönlü değerlendirme yapılması gerekmektedir. Ruh sağlığı
ve hastalıkları uzmanları için ilaç seçimini belirleyen en önemli
ölçüt doğaldır ki kullanılan ilacın uzun sürede ortaya çıkaracağı
çok boyutlu yarar/zarar oranı olacaktır.
Ekonomik göstergeler açısından durumu parlak olmayan
ve ilaç hammaddesini yurt dışından alan ülkemizde ÇGİ
maliyet hesabının önemsenmesi gerektiğini düşünüyoruz.
Çünkü ilaç maliyetleri Türkiye gibi gelişmekte olan ülkelerde
çıldırıyla giden ruhsal bozuklukların doğrudan tedavi maliyetinin
önemli bir kısmını oluşturmaktadır (Yıldız ve Cerit
2006). Tedavinin ana bileşeni olarak ÇGİ kullanılan hastalıkların
maliyet hesaplamaları yapılırken işe yarayabileceği düşüncesiyle
2020 yılında kullanımda olan ÇGİ’lerin kutu fiyatları
üzerinden birim (mg) fiyat hesaplaması yaparak, günlük
ortalama doz kullanımıyla yıllık ortalama ilaç maliyetlerini
çıkardık. Günlük tedavi dozu hastalığın evresine ve hastanın
bireysel özelliklerine göre değişmekle birlikte burada sürdürüm
tedavisi için önerilen ortalama dozlar kullanıldı (Öztürk
ve Uluşahin 2018). 2020 yılının Eylül ayında Türkiye ilaç
pazarında bulunan ilaçların kutu fiyatı (İlaç Fiyatları 2020)
üzerinden elde edilen birim fiyatla ortalama sürdürüm tedavi
dozu kullanıldığı varsayılarak yapılan günlük ve yıllık maliyet
hesapları Tablo 1’de gösterildi. Benzer bir çalışma 2005 yılında
da yapılmıştı (Yıldız 2005). Bu yazının amacı 15 yıl arayla
Türkiye ilaç pazarında bulunan ÇGİ’lerin ortalama maliyetlerinin
yeniden belirlenmesi ve maliyet/etkinlik çalışmaları
açısından uzmanların dikkatine sunulmasıdır.
2005 yılındaki maliyetler incelendiğinde BÇGİ’lerin yıllık
maliyetlerinin 450 TL civarında olduğu, İÇGİ’lerin ağızdan
kullanılan preparatlarının yıllık maliyetinin ise ortalama
2.500 TL (birinci kuşağa göre 5 kat fazla) olduğu görülmektedir.
2005 yılında kas içi (Kİ) uygulama olanağı veren tek bir
depo İÇGİ vardı (risperidon consta), onun da ortalama yıllık
maliyeti 5.400 TL olup tablet formuna göre (1.700 TL) 3 kat
fazla idi. 2005 yılında ikinci kuşak depo ÇGİ olan risperidon
consta birinci kuşak depo ilaçların fiyatlarıyla (flufenazin =
380 TL, flupentiksol = 876 TL, zuklopentiksol = 730 TL)
karşılaştırıldığında maliyet farkı 6-14 kat idi. Birinci ve ikinci
kuşak depo ÇGİ maliyeti arasındaki ortalama 10 katlık bu
fark dikkate değer bir fark idi. 2020 yılında da bu farkın (risperidon
consta = 10.807 TL, flufenazin = 916 TL, flupentiksol
= 1.007 TL, zuklopentiksol = 2.372 TL ve haloperidol
dekanoat 237 TL) değişmediği görülmektedir. 2020 yılında
ÇILDIRIGİDEREN İLAÇ TEDAVİSİNDE
MALİYETİ YENİDEN DÜŞÜNMEK:
TÜRKİYE’DE KULLANILAN İLAÇLARIN
2020 YILI ORTALAMA TEDAVİ MALİYETİ
147
BÇGİ’lerin ağızdan kullanım preparatlarının ortalama yıllık
maliyeti 925 TL iken İÇGİ’lerin ağızdan kullanılan formlarının
ortalama yıllık maliyeti 2.580 TL’dir. Ağızdan kullanılan
ÇGİ’lerin birinci ve ikinci kuşak olanları arasında 2005 yılında
görülen 5 katlık fark 2020 yılında 2,5 kata düşmüştür.
Açıkça görülmektedir ki 2005 yılında birinci ve ikinci kuşak
ilaçların ağızdan kullanılanlarının maliyeti arasındaki fark
2020 yılında yarı yarıya azalırken Kİ uygulanan depo preparatların
maliyetleri arasındaki fark değişmemiştir.
2005 yılında ortalama dolar kuru 1,34 TL, 2020 yılında ise
7,02 TL’dir (T.C. Merkez Bankası Döviz Kurları). Dolar kurunda
görülen yaklaşık 5 kat artışın bütün ilaç fiyatlarına aynı
şekilde yansımadığı anlaşılmaktadır. Örneğin, haloperidol,
klorpromazin, flufenazin, trifluperazin ve zuklopentiksol fiyatlarında
yaklaşık 3-4 kat artış söz konusu iken pimozid, flupentiksol,
sulpirid, amisulpirid ve ketiapinde iki katına varmayan
bir artış, klozapin, olanzapin, ziprasidon ve risperidon
tablet formunda ise düşüş olmuştur. Risperidon consta’nın
fiyatında da iki katı bir artış görülmektedir. İlaçların 2005 ve
2020 yıllarındaki fiyat değişimleri 500, 1.000, 2.000, 3.000
ve 5.000 TL’lik dilimler halinde Tablo 2’de gösterildi. Tabloda
bazı ilaçların yıllık maliyet açısından üst fiyat dilimine geçtiği
görülürken bazılarının alt fiyat dilimine düştüğü dikkat
çekmektedir.
2005 yılında Türkiye ilaç pazarında bulunmayan ikinci kuşak
çıldırıgideren uzun etkili (depo) ilaçların (UE-İÇGİ/
UE-İAPİ) fiyatları ise diğerleriyle kıyaslandığında oldukça
yüksektir. 2020 yılında risperidon consta dahil hepsinin yıllık
maliyeti 10 bin TL’nin üzerindedir.
Fiyat artışında dolar kurundan daha çok ilacın pazarda istenir/
aranır/yeni/çalışılıyor olmasının etkili olduğu anlaşılmaktadır.
Örneğin, BÇGİ’lerde belirli oranda artış görülürken
İÇGİ’lerden bazılarında (sulpirid, amisulpirid, ketiapin tablet)
düşük oranda artış olmuş bazılarında ise (klozapin, olanzapin,
ziprasidon, risperidon tablet) fiyat düşüşü olmuştur.
Fiyat değişimleri üzerinde, bu dönemde eşdeğer ilaçların pazara
girmesinin etkisi olabileceği de hesaba katılmalıdır. 2005
yılında risperidon constanın yıllık maliyeti tablet formuna
göre (1.700 TL’ye karşılık 5.400 TL) yaklaşık 3 kat fazla iken
2020 yılında bu farkın 14 katına (742 TL’ye karşılık 10.807
TL) çıkmış olması dikkat çekicidir.
2005 yılında en düşük günlük maliyetle (0,07 TL) en yüksek
günlük maliyet (14,80 TL) arasındaki fark 211 kat iken
(Yıldız 2005), 2020 yılında bu fark 111 kata (0,35 TL’ye karşılık
38,72 TL) düşmüştür. Yine de çok büyük bir fark değil
mi? Ağızdan kullanılan BÇGİ fiyatları ile İÇGİ fiyatları arasında
2005 yılındaki fark 2020 yılında yarı yarıya azalmış görünüyor.
2020 yılında genel olarak gerek birinci kuşak gerekse
Tablo 1. Türkiye’de 2020 Yılı Eylül Ayında İlaç Pazarında Bulunan Çıldırıgideren İlaçların Mevcut Preparatları, Kutu Fiyatları, Sürdürüm Tedavisi Açısından
Günlük ve Yıllık Maliyetleri
Nu Jenerik ad Ticari ad Preparat (mg) TAD Fiyat# TL/Mg OD/g Mal/g Mal/yıl 2005**
1 Haloperidol Norodol 5, 10, 20 tb 5/50 17,57 0,070 5 0,35 127 26
5, 10 amp 5/5 5,35 0,214 5 1,07 390 -
50, 150 depo 50/1 9,80 0,196 1/15* 0,65 237 -
2 Klorpromazin Largactil 25,100 tb 100/30 17,92 0,006 300 1,79 653 197
3 Flufenazin Prolixin 25 depo 25/1 17,57 0,703 1/7* 2,51 916 380
4 Trifluperazin Stilizan 1, 2, 5 drj; 1 amp 5/30 14,52 0,096 10 0,97 354 91
5 Pimozid Nörofren 2 tb 2/30 19,33 0,322 4 1,29 470 365
6 Flupentiksol Fluanxol 3 drj 3/50 65,75 0,438 6 2,63 960 526
20 depo 20/1 19,33 0,966 1/7* 2,76 1.007 876
7 Zuklopentiksol Clopixol 2, 10, 25 tb 2/50 38,65 0,386 20 7,72 2.817 701
200 depo, 50 acu 200/1 45,55 0,227 1/7* 6,50 2.372 730
8 Sulpirid Dogmatil 200 tb 200/24 23,15 0,005 600 3,00 1.095 876
9 Amisulpirid Solian 200 tb 200/60 146,92 0,012 600 7,20 2.628 2.387
10 Ketiapin Seroquel 25, 50, 100, 200, 300, 400 tb 300/30 137,17 0,015 600 9,00 3.285 2.628
11 Klozapin Leponex 25, 100 tb 100/50 32,56 0,006 400 2,40 876 1.898
12 Olanzapin Zyprexa 5, 10, 20 tb 10/28 152,96 0,546 10 5,46 1.992 2.606
13 Ziprasidon Zeldox 20, 40, 60, 80 tb 60/56 189,89 0,056 120 6,72 2.452 3.541
14 Sertindol Serdolect 4, 12, 16, 20 tb 16/28 453,53 1,012 16 16,19 5.909 -
15 Risperidon Risperdal 1, 2, 3, 4 tb; 1 sol 2/20 20,34 0,508 4 2,03 741 1.719
Ris. Consta 25, 37,5, 50 depo 37,5/1 444,17 11,840 1/15* 29,61 10.807 5.402
16 Paliperidon Invega 3, 6, 9 tb 6/28 213,15 1,268 6 7,61 2.777 -
Xeplion 50, 75, 100, 150 depo 100/1 1161,56 11,615 1/30* 38,72 14.132 -
Trevicta 175, 263, 350, 525 depo 350/1 3426,95 9,788 1/90* 38,08 13.899 -
17 Aripiprazol Abilify 5, 10, 15, 20 tb; 1 sol 20/28 113,25 0,404 20 8,08 2.949 -
Abilify Main. 400 depo 400/1 971,17 2,420 1/30* 32,37 11.815 -
TAD: Temel alınan değer (mg cinsinden preparat ve kutu içindeki sayı), Fiyat#: Temel alınan değerin TL olarak kutu fiyatı, TL/mg: Miligramın Türk lirası cinsinden değeri, OD/g:
Günlük ortalama doz, Mal/g: TL cinsinden günlük maliyet, Mal/yıl: TL cinsinden yıllık maliyet, mg: Miligram, tb: Tablet, drj: Draje, amp: Ampul, acu: Acuphase, g: Gün, TL: Türk
lirası, *7,15,30 ya da 90 günde bir depo ampul şeklinde, **2005 yılına ait TL olarak yıllık maliyet.
148
Geliş Tarihi: 14.01.2021, Kabul Tarihi: 31.03.2021, Çevrimiçi Tarihi: 07.01.2022
1Prof., 2Araş. Gör., Kocaeli Üniv. Tıp Fak., Ruh Sağlığı ve Hastalıkları AD, Kocaeli.
MY: https://orcid.org/0000-0003-0769-1628, EO: https://orcid.org/0000-0001-5056-4953
Dr. Mustafa Yıldız, e-posta: myildiz60@yahoo.com
https://doi.org/10.5080/u26315
ikinci kuşak olsun ağızdan alınan ilaçların ortalama günlük
tedavi maliyeti 3 TL (Kİ uygulanan BÇGİ’ler için de yaklaşık
aynı) iken UE-İÇGİ’lerin günlük maliyeti 33 TL civarındadır.
Yaklaşık 11 kat maliyet farkı görülmektedir. Bu fark haloperidol
dekanoat özelinde düşünüldüğünde 50 kata çıkmaktadır.
Buradan şu yargıya varılabilir: UE-İÇGİ’lerin tercih edilmesi
için en az 11 kat yüksek maliyeti göze aldıracak bir değerde
olması gerekir. Özellikle tedaviye uyumsuz ve depo BÇGİ’lere
uyum sağlamayan hastalar için bu maliyet göze alınabilir,
alınmalıdır da. Çünkü klinisyenler için çıldırının bireysel, ailesel
ve toplumsal boyutlarda çok yönlü yıkıcılığını önlemek
birinci derecede önemli görev olmalıdır. Bu durumda maliyet
hesabı yapmak öncelikli düşünce olmamalıdır. Ancak tedaviye
uyumsuz hastaların süreç içerisinde hastalıklarını anlayıp
sonuçlarıyla birlikte tutarlı değerlendirme yapabilme yetisi
kazandığı da bilinmektedir. Altı ay ya da bir yıl süreyle Kİ
ilaç kullanan bir hastanın, bu yönde bir ruhsaltedavi çalışması
da yapıldıysa, bu sürede içgörü kazanması ve tedaviye
uyum düzeyinin artması büyük olasılıkla gerçekleşmektedir.
Bir yıllık Kİ uygulamanın ardından hastanın ağızdan tedaviye
uyum sağlayıp sağlamayacağı yeniden değerlendirilmeli
ve ağızdan tedaviye geçilmesi düşünülmelidir. Eğer hastanın
ağızdan tedavi uyumunda herhangi bir sorun yaşanmazsa, bu
geçişle birlikte tedavi maliyetindeki kazancın yılda en az 11
kat olacağı dikkate alınmalıdır. Doğaldır ki kimi hastalar için
yıllarca Kİ uygulama yapmak gerekecektir. Dahası UE ilaçların
aylık uygulama biçiminden üç aylık kullanım biçimlerine
geçmenin gerektiği hastalar da olacaktır. Ancak UE ilaç kullanan
çoğu hastanın bir süre sonra bu tür kullanıma gereksinim
duymayacağını, alanda bir çalışma bulunmamakla birlikte,
klinik uygulamalarımızdan yola çıkarak söyleyebiliriz.
Bu yazıyla alanda çalışan uzmanların çıldırı belirtileri olan
hastalıkların tedavisinde kullanılan ilaçları yazarken, ilaç yan
etkilerini dikkate aldıkları gibi, günlük, aylık, yıllık ve ömürlük
ilaç maliyetlerini de dikkate almaları gerektiğini vurgulamak
istedik. Akılcı ilaç kullanımı kılavuzlarında benimsenen
“belirli bir bozukluk için önerilmiş olan etkili ilacın, gereken
dozda, yeterli sürede, en düşük maliyetle kullanılması” ilkesi
unutulmamalıdır. İlaç tedavilerinin, etkinlikleri yanı sıra maliyetlerinin
de hesaba katılarak düzenlenmesinin uzun erimde
ülke ekonomisine önemli katkılar sağlaması beklenir.
Mustafa Yıldız1, Emre Osman2
KAYNAKLAR
American Psychiatric Association (2021) The American Psychiatric Association
practice guideline for the treatment of patients with schizophrenia. Third
edition. Washington, DC: American Psychiatric Association.
İlaç Fiyatları. https://www.ilacrehberi.com/ilac-fihrist/ Erişim tarihi: 25 Eylül
2020.
National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) (2014) Psychosis
and schizophrenia in adults: prevention and management. NICE Guideline
CG178; https://www.nice.org.uk/guidance/cg178. Erişim tarihi: 4 Nisan
2018.
Öztürk MO, Uluşahin NA (2018) Ruh Sağlığı ve Bozuklukları. 18. Baskı.
Ankara: Nobel Tıp Kitapevleri.
T.C. Merkez Bankası Döviz Kurları. https://www.tcmb.gov.tr/kurlar/kurlar_
tr.html Erişim tarihi: 10.01.2021.
Yıldız M (2005) Psikotik bozuklukların tedavi maliyeti. Turk Psikiyatri Derg
16:146-7.
Yıldız M, Cerit C (2006) Şizofreni tedavisinin yıllık maliyeti: Bir üniversite
hastanesi verilerinden yapılan hesaplama. Klinik Psikofarmakoloji Bülteni
16:239-44.